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泉州一中“名师工作室”申报表 |
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姓名 |
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性别 |
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照片 |
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民族 |
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出生年月 |
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参加工作时间 |
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教龄 |
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最后学历 |
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最高学位 |
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申报工作室名称 |
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本人所教学的学段及学科 |
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最高荣誉称号 |
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授予时间 |
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专业技术职务 |
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授予时间 |
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行政职务 |
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任职时间 |
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申报角色 |
（ ）主持人 |
（ ）成员 |
移动电话 |
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近五年来教学科研成果（论文、专著、课题等） |
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名称 |
时间 |
发表、出版或组织单位 |
承担角色或完成情况 |
获奖情况（注明奖励部门） |
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工作室意见： |
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单位意见： |
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注：申报主持人的无需填写工作室意见。
