| 泉州一中“名师工作室”申报表 |
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| 姓名 |
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性别 |
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照片 |
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| 民族 |
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出生年月 |
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| 参加工作时间 |
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教龄 |
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| 最后学历 |
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最高学位 |
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| 申报工作室名称 |
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| 本人所教学的学段及学科 |
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| 最高荣誉称号 |
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授予时间 |
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| 专业技术职务 |
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授予时间 |
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| 行政职务 |
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任职时间 |
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| 申报角色 |
（ ）主持人 |
（ ）成员 |
移动电话 |
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| 近五年来教学科研成果（论文、专著、课题等） |
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| 名称 |
时间 |
发表、出版或组织单位 |
承担角色或完成情况 |
获奖情况（注明奖励部门） |
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| 工作室意见： |
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| 单位意见： |
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注：申报主持人的无需填写工作室意见。
