泉州一中“青年教师工作坊”申报表

姓名

性别

照片

民族

出生年月

参加工作时间

教龄

最后学历

最高学位

申报工作坊名称

本人所教学的学段及学科

最高荣誉称号

授予时间

专业技术职务

授予时间

行政职务

任职时间

申报角色

（  ）主持人

（   ）成员

移动电话

近五年来教学科研成果（论文、专著、课题等）

名称

时间

发表、出版或组织单位

承担角色或完成情况

获奖情况（注明奖励部门）

工作坊意见：

单位意见：

注：申报主持人的无需填写工作坊意见。